春天来了，好多人鼻子开始流清水。然而，大部分人都没有放在心上，心里都以为“估计是过敏了”，“鼻炎又犯了”，“没准是咳嗽导致的”等是导致自己鼻腔流清水的“原因”，没有及时到医院进行检查和治疗。但是有个别病例并不是过敏性鼻炎，而是一种脑脊液鼻漏，有的甚至因为出现颅内感染被诊断为脑膜炎而住院治疗多次。
每年的4月份的第二个星期六，是“全国爱鼻日”。在今年5月10日爱鼻日来临之际，为了向大家科普脑脊液鼻漏的相关知识，清华大学附属北京清华长庚医院耳鼻咽喉主任医师吴彦桥，跟大家讲讲“鼻腔流清水”那些事。
提问
脑脊液鼻漏到底是怎么回事？
答：任何原因引起的，大脑里面的清亮透明的脑脊液经颅前窝底、颅中窝底的先天性或外伤性骨质缺损、从硬脑膜破裂处或薄弱处流入鼻腔，都称为脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏的原因很多，有自发性、继发性、外伤性、医源性、肿瘤性等，临床上遇到的容易漏诊和误诊的是自发性脑脊液鼻漏，这种鼻漏通常没有外伤和手术史，容易被忽略，患者也以为自己是过敏性鼻炎，男性女性发病均有。
脑脊液鼻漏主要有三种情况，一是自发性脑脊液鼻漏。多发生于中年肥胖者，患者通常合并有空蝶鞍（大部分是一种良性颅内压增高的疾病），从开始到出现脑脊液鼻漏时，患者都没有明显症状，个别患者有双眼视物模糊、头晕等。空蝶鞍形成的机理有先天性、生理性、病理性或者炎症等不同因素，导致蝶鞍腔内垂体组织缩小，大部分被脑脊液所占据。这种空蝶鞍患者，如果有增加颅内压的因素，如大便干燥，扛重物，低头干活等外界因素就容易诱发脑脊液漏的出现。
二是外伤性脑脊液鼻漏。多见于头颅外伤，最常发生于额窦后壁、筛顶、蝶窦外侧隐窝等位置。有的患者外伤后短时间没有脑脊液鼻漏，一段时间后因为受压的硬脑膜出现坏死，脑脊液从粉碎性骨折的骨缝里流出来，有的患者外伤后颅底骨质下陷到筛窦，形成脑膜脑膨出，膨出的脑膜越来越薄破裂形成脑脊液鼻漏，如果医生误以为是鼻息肉对膨出的脑组织进行活检或者手术，也会出现脑脊液鼻漏。
三是医源性脑脊液鼻漏。这既可能发生在切除颅底肿瘤或者垂体瘤等复杂手术过程中，也可以发生在鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤等鼻腔鼻窦手术。原因可能是肿瘤或者息肉和硬脑膜关系密切，也可能是因为技术原因误入颅内，引起脑脊液鼻漏。这种误入颅内引起脑脊液鼻漏、颅内感染和偏瘫的情况国内外都有发生过。这也是为什么我们在爱鼻日全国各地很多医院在进行各种的学术活动，我们在做鼻内镜手术解剖培训的原因。
提问
如何诊断脑脊液鼻漏？不及时治疗会造成什么后果？
答：脑脊液鼻漏诊断最重要的是详细询问患者鼻腔流清水的病史，包含患病时间，发作规律，鼻腔清水的性状以及其他手术史等；二是鼻内镜检查：鼻内镜下检查鼻腔内流出清水的大概方向和位置，这也是鉴别鼻窦炎和脑脊液鼻漏最直接的方法，如果患者流水较多，可以将液体送检，做脑脊液分析。三是影像学检查：包括鼻窦CT薄层扫描和核磁共振检查，CT检查颅底有无骨质变薄、陈旧性外伤及颅底骨质缺损等，核磁共振主要检查T2水成像，有无从颅内到鼻腔的高信号影。
得了脑脊液鼻漏不及时就医，患者通常会白天间断地流清水，低头时更加明显，晚上流清水到枕头，很多患者躺下休息时有明显的咳嗽现象。更严重的，患者用力擤鼻涕后导致鼻腔分泌物逆流到颅内，出现颅内感染，有的患者会因此导致脑膜炎反复发作。特别是对于是脑外伤患者来说，如果出现反复的脑膜炎发作，一定要考虑是否有脑脊液鼻漏的情况。
如果鼻内镜下行鼻窦炎、鼻息肉鼻窦开放手术后出现鼻腔流清水，尤其合并高热、头疼、项强、恶心呕吐等脑膜炎症状，则要高度怀疑是否有医源性脑脊液鼻漏出现。
对于脑脊液鼻漏和过敏性鼻炎的分辨，患者在家可以自己做一个简单的诊断：如果是鼻涕，性状都是粘乎的，不会有滴水样表现；其次，患者自己用手帕或者纱布接着分泌物，晾干后用手触摸手帕或者纱布，如果是脑脊液鼻漏液滴在纱布上，中心呈红色而周边形成透明的“晕”，干燥后不凝固，手帕或者纱布是软的。如果是鼻涕，就是硬的。
提问
得了脑脊液鼻漏要怎么治疗？
答：脑脊液鼻漏最先需要就诊的是耳鼻咽喉头颈外科的鼻科，如果鼻科排除了脑脊液鼻漏，再去排除脑脊液耳漏。
不同病因的脑脊液鼻漏治疗方式略有不同。目前没有药物可以促进脑脊液鼻漏愈合，只有部分外伤的脑脊液鼻漏可自行愈合。自发性脑脊液鼻漏最好的方法是手术治疗，主要是鼻内镜下行脑脊液鼻漏修补术。对于外伤性脑脊液鼻漏无法自行愈合出现了颅内感染，也必须进行手术治疗。外伤后出现的脑脊液鼻漏可暂时观察，卧床休息，如果1个月2个月有仍有脑脊液鼻漏，考虑行鼻内镜下修补术。
鼻内镜手术是一种非常精细的手术，需要找专业的鼻科医生做。术前患者需注意饮食，不要饮酒，防止大便干燥，防止感冒，不要用力擤鼻涕等。术后10天需要卧床休息，3个月内不要做引起颅内压增高的一些行为和动作，如扛重物、长时间低头等，根据医生的安排到门诊进行复诊，一般预后较好。
新闻链接
内镜下修补脑脊液鼻漏的几种方法：
” 浴缸塞法脑脊液鼻漏修补术：适用于前颅底较小的漏口，如筛板处脑脊液漏。
” 鼻中隔软骨法：适用于筛顶较大的脑脊液漏。
” 鼻中隔瓣修补法：适用于蝶窦外侧隐窝脑脊液漏。
” 阔筋膜修补：适用于各种类型的脑脊液漏辅助修理。
” 帽状腱膜颅骨膜瓣：适用于广泛的颅底骨折和脑脊液漏修补。
