乳腺癌目前位居我国女性恶性肿瘤患病率首位。在这其中，有60%以上的患者是发生在绝经前的育龄期。而随着女性生育年龄的推迟、肿瘤患者的年轻化，妊娠期乳腺癌（PrBC）的患病率逐渐增加。

　　日前，中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员会联合国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会，组织不同学科相关专家制定《妊娠期乳腺癌患者生育力保护专家共识》（以下简称“共识”）。

　　共识出台后，《医师报》第一时间联系了共识的执笔专家及通讯作者、首都医科大学附属北京妇产医院妇科内分泌科主任阮祥燕教授，对该共识进行解读。

　　乳腺癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤类型之一， 宫颈癌和乳腺癌占所有妊娠期肿瘤50%，PrBC 发病率约为1/3000，约占45岁以下女性乳腺癌患者的4%。

　　随着国内“二孩政策”和“三孩政策”相继放开，妊娠及生育次数的增加、女性生育年龄的推迟，PrBC在临床上并不少见。

　　“刚被确诊为肿瘤的患者，首先想到的就是保命，保孩子或者保自己，而作为医者，应该为患者想到更多。”当被问及为何牵头制定该共识时，阮祥燕教授这样说道。

　　乳腺癌患者5年生存率已超过80%，其中90%的患者有生育需求。虽然大型Meta分析发现乳腺癌后妊娠对生存率无负面影响，与未妊娠的乳腺癌患者相比，乳腺癌后妊娠的女性甚至有更高的存活率，可能存在“健康母亲效应”，即判断自己预后良好的患者更倾向于选择妊娠，但现实是，乳腺癌患者治疗后妊娠率低于5%。

　　乳腺癌化疗药导致卵巢功能受损程度与患者年龄、化疗类型、剂量、持续时间有关。常用化疗药中，烷化剂类对性腺的毒性最强，其次是铂类、紫杉类、蒽环类等。尽管部分患者的月经在化疗结束后可自行恢复，但卵巢功能仍受到了损害。

　　尽管内分泌治疗无生殖毒性，但内分泌治疗需持续5~10年，且患者的卵巢功能随着年龄增长而持续降低。

　　卵巢不仅事关女性生育能力，更是调节女性激素水平的重要枢纽。患者卵巢功能的衰退，不仅会使其提前饱受潮热出汗、烦躁失眠、记忆力减退等更年期症状的困扰，还会增加骨质疏松、心血管疾病、痴呆等慢病的发生几率。其中，心血管病发病率的明显增高，是导致卵巢早衰患者早死的重要原因。

　　“正因如此，进行生育力保护，尤其是针对育龄期女性，势在必行。”阮祥燕教授表示，尽管临床已经有了不少关于儿童及育龄期恶性肿瘤患者生育力保护的专家共识与指南，但针对怀孕期间被诊断为乳腺癌的患者，如何在为其治疗癌症的同时保护好生育力，在国际上目前仍是空白。

　　妊娠期乳腺癌的首个诊疗难点，就是容易被忽略：妊娠期雌激素和孕激素等水平的变化，使得乳腺出现明显充血和腺体密度增加等生理性变化，令人混淆，进而影响了病灶的尽早发现。

　　“尽管患者本人可能不会想到乳腺癌的可能，但是临床医师需要有排查PrBC的意识。我建议孕妇尽量在孕早期就接受一次乳腺相关检查。”

　　1. 问诊：详细询问乳房有无出现各种异常症状、孕检情况及家族史、个人史等。

　　2. 触诊：详细全身体格检查尤其是乳房的检查，特别注意区域淋巴结是否增大或伴有异常表现。

　　3. 影像学检查：一线检查推荐采用乳腺超声进行乳腺及局部淋巴结情况的评估以确定疾病的范围及程度。超声无辐射，可重复评估，并可行超声下组织活检。PrBC 超声检查几乎可发现100%异常表现。

　　乳腺X线检查的辐射剂量约0.004Gy，远低于胎儿致畸性辐射暴露阈值0.1Gy。在必要情况下妊娠期进行乳腺X线摄片并非禁忌。但因妊娠期乳腺密度增高，X线诊断敏感性可能会降低，故不作首选。

　　乳腺MRI平扫对疾病诊断价值低，而增强MRI的造影剂可穿过血-胎盘屏障，可能对胎儿产生致畸作用，因此不推荐。

　　4. 组织病理学：组织病理学诊断　如果在妊娠期，乳腺病灶的影像评估为4、5类，推荐进行穿刺组织学活检以明确组织病理学诊断。

　　5. 全身检查：在行全身检查时应首选超声和MRI，涉及辐射性检查时注意腹部屏蔽，严禁应用全身骨扫描和 PET-CT 核医学检查，但需告知患者可能存在评估不全面的风险。

　　若孕妇处于孕早期，例如12周或13周之内，且肿瘤恶性程度较高需要紧急进行治疗，临床一般会建议患者终止妊娠。

　　若PrBC患者妊娠继续，临床多会选择在妊娠32周，最好能到妊娠 34 周后采取剖宫产终止妊娠，以保证术后尽早进行乳腺癌治疗。

　　1.胚胎冻存是目前世界公认的一种成熟的生育力保护方法，但由于 PrBC 患者无法在妊娠期进行取卵行卵母细胞冻存、胚胎冻存，只有在分娩或终止妊娠后，根据患者的个体情况选择。

　　2.卵巢组织冻存取材手术可在PrBC 患者剖宫产的同时进行，以避免二次手术。如果患者顺产，也可待分娩后腹腔镜下行卵巢组织取材手术以保护未来生育力。卵巢组织冻存取材手术可在1～2d 内完成，不延误患者的抗癌治疗时间。

　　卵巢组织取材量一般为单侧卵巢的 1/2 或双侧卵巢各 1/2，经严格操作，将卵巢皮质处理成约 8mm×4mm 大小的皮质片，进行程序化冷冻、冻存，待原发病治愈或完全缓解，再将冻存的卵巢组织分批复苏移植回患者体内，既可恢复患者的生育力，也可以恢复其卵巢内分泌功能。

　　3.大多数数据显示促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）不足以保护卵巢免受化疗损伤，因此，国际学术组织不建议将 GnRHa 作为唯一的生育力保护方法。

　　针对妊娠期乳腺癌患者的分期诊断和治疗，应更多地借助多学科合作。PrBC需要由妇产科医生、生殖科医生、乳腺外科医生、肿瘤内科医生、影像诊断科医生、儿科医生、遗传学家、心理学家和其他成员组成的跨学科团队，根据疾病进展及妊娠状态，结合患者的意愿，制定和实施个体化的治疗计划。

　　根据肿瘤生物学、肿瘤分期和诊断时的妊娠阶段选择合适的治疗方法。治疗的原则是尽早给予患者治疗以最大限度地提高患者生存率，同时尽量减少对胎儿的危害。

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　　人卵巢组织冻存与移植在欧洲发达国家已成为临床肿瘤患者生育力保护与保存的临床常规操作。2012年阮祥燕教授就将此项技术创新性移到国内，在北京妇产医院建立了国内首个人卵巢组织冻存库。

　　目前越来越多的疾病需要进行骨髓移植治疗，而卵巢组织冻存与移植是此类儿童及育龄患者紧急情况下进行生育力保护与保存的唯一方法。

　　截止到目前，北京妇产医院已为400多名儿童及年轻肿瘤患者进行了卵巢组织冻存，有10例患者进行了冻存卵巢组织移植，移植后卵巢内分泌功能均恢复正常，移植成功率100%，达到了国际领先水平。