紧急 大出血竟是宫外孕破裂

   患者为37岁女性，超声发现肝肾隐窝有3厘米的积液，子宫直肠陷凹已经形成了机化的凝血块，子宫前方也有很多积液，宫腔里未见孕囊，节育器下移。马珂从丈夫处了解了初步病史，患者生完二胎便放置了宫内节育器避孕，身体健康，每天都会去田间干农活，末次月经为40天前。今早肚子突然疼痛难忍，于是来到急诊就诊。

   “从查体和超声检查结果来看，患者腹痛的原因很可能是腹腔内大量的出血，血液不断刺激腹膜。”马珂尽量简洁快速的交代病情，“至于内出血的原因，我们首先考虑是宫外孕破裂，建议患者住院，可能需要尽快急诊手术，否则会危及生命，您考虑一下。”

   “宫外孕？不可能！她带了节育环的。”家属立刻反驳道。

   “宫内节育器的避孕成功率不是百分百的，总体来说在95%左右，而且从超声看，她的节育器已经发生移位，避孕效果更会大打折扣。”同科郭明明医生耐心地解释。

   “但是两个月前她就因为输卵管积水切除了左边输卵管，怎么还会怀孕？”家属仍然对医院的诊断心存质疑。

   “女性有两条输卵管，左边一条、右边一条，怀孕只需要用一条就够了，她切除了一侧输卵管，另外一条输卵管也可能发生输卵管妊娠宫外孕啊！请你尽快决定。”郭大夫着急了。

“是不是怀孕，我们尽快验个尿就行了，很快就出结果。”马珂说到。

   尿妊娠试验的结果——阳性！而患者此时已有些神志涣散，“紧急手术！”马珂和妇产科医护争分夺秒做好手术准备。

   意外 术中发现破裂竟在切除侧

   打开腹腔的瞬间，积血和血块汹涌溢出。“出血应该不止一千毫升，立刻输血。”马珂与助手一边清理积血一边寻找出血点，然而让手术团队吃惊的是，患者右侧输卵管完好无损、并没有输卵管妊娠的迹象，而在已被切除的左侧输卵管残端，一个1cm的创面正在出血！

“是这里！”马珂迅速钳住左侧宫角，进行初步止血，然后开始输卵管残端和部分子宫肌层的切除，随后细心缝合修补左侧宫角，取出移位的宫内节育器。手术在妇产科、麻醉科、血库、药房等科室的通力合作下顺利结束，患者转危为安。

   输卵管妊娠占到宫外孕的95%左右，其中输卵管壶腹部妊娠最为多见，其次为输卵管峡部、伞端，间质部妊娠相对少见。“此例患者为罕见的左侧输卵管切除后同侧输卵管残端异位妊娠破裂，临床表现与一般的宫外孕相似，典型病例有停经、腹痛、阴道出血的三联征，但与输卵管间质部妊娠相比，残端妊娠发生破裂的时间会更早，而宫角部位血供很丰富，一旦破裂，出血迅速，患者很快会进入休克状态。”马珂解释道，“早期诊断、及时处理尤为重要。”

   那么，为什么既往切除了左侧输卵管，还会在左侧输卵管残端发生异位妊娠并破裂出血呢？马珂表示，一般与前次手术输卵管残端遗留过长有关，部分医生在切除输卵管时，为避免切除部位靠近宫角造成出血，会选择在输卵管峡部切断，从而造成残端遗留过长。另一个可能原因是切除输卵管后断端坏死、瘢痕未能完全闭合而形成瘘管，游走的受精卵可能会着床在同侧输卵管残端形成残端妊娠。另外，未及时发现宫内节育器下移、不严格避孕也可能增加受孕几率，从而增加异位妊娠的发生。

   常用的避孕方法包括避孕套、口服短效避孕药、宫内节育器、男方或女方接受绝育手术。任何一种避孕方法都有其局限性，也有一定的避孕失败率。“需要注意的是，放置了宫内节育器的女性要定期进行妇科体检，这样才能及时发现节育器有无异常问题。”马珂强调道。