北京市医院管理局关于下发市属医院急诊医疗文书管理指南的通知

各市属医院：

　　为进一步规范市属医院急诊医疗文书及档案管理，维护医患双方合法权益，减少由医疗文书管理问题引起的急诊医疗纠纷，促进市属医院利用急诊临床数据资料进行急诊精细化管理，保障急诊医疗质量与医疗安全，结合市属医院当前急诊管理和医疗质量管理的形势和特点，依照2013年国家卫生计生委和国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》和《电子病历基本规范（试行）》，市医院管理局制定了《北京市属医院急诊医疗文书管理指南》，现印发给你们，请各市属医院结合实际情况贯彻执行。

　　1.各市属医院要建立健全急诊医疗文书管理制度，病案管理部门应当配备急诊医疗文书管理专（兼）职人员，负责急诊医疗文书档案的管理工作。

　　2.各市属医院病案管理部门要严格落实医院急诊医疗文书管理制度，指导临床科室不断提高急诊医疗文书质量，优化院内急诊医疗文书调取、借阅和归还流程，为医院的临床医疗、教学、科研、保健和管理等服务。

　　3.各市属医院要严格按照市卫生计生委《电子病历共享工程信息采集项目说明及技术接口标准》，加强市属医院急诊信息采集点的数据上报工作，提高急诊信息数据填报质量。

　　4.各市属医院应当加快急诊信息化建设，推进急诊电子病历系统的应用，实现急诊医疗文书电子病历信息化管理，提高临床医生和病例管理部门的工作效率，减轻医院急诊医疗文书留存空间有限的压力。

　　5.鼓励各市属医院以多种形式留存各类急诊医疗文书等资料，并利用急诊临床数据资料进行医疗、教学、科研、保健、医院管理等方面的应用及管理。

　　北京市医院管理局 

　　2015年12月31日 

　　北京市属医院急诊医疗文书管理指南

　　一、总则

　　（一）为加强市属医院急诊医疗文书管理，促进医院利用急诊数据资料进行精细化管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本指南。

　　（二）急诊医疗文书是指医务人员在急诊医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、切片等资料的总和，包括急诊流水医疗文书、急诊留院观察医疗文书和急诊住院医疗文书。

　　（三）按照医疗文书记录形式不同，可区分为纸质医疗文书和电子医疗文书。符合法律法规要求的电子医疗文书与纸质医疗文书具有同等效力。

　　（四）医院要建立健全急诊医疗文书管理制度，病案管理部门应当配备急诊医疗文书管理专（兼）职人员，负责急诊医疗文书档案的管理工作。

　　（五）医院及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

　　二、急诊流水医疗文书管理

　　急诊流水医疗文书是用于记录常见病、多发病急诊患者病情的医疗文书。市属医院现有的急诊流水医疗文书记录主要有三种形式（不包括突发群体伤病情记录），分别是北京地区医疗机构门急诊病历手册、急诊流水病历记录单和急诊流水电子病历。在应对突发群体伤应急救治工作时，应使用市属医院突发群体伤检伤分类病情记录表（附件二），用于突发群体伤检伤分类时的快速伤病情记录。

　　（一）北京地区医疗机构门急诊病历手册

　　北京地区医疗机构门急诊病历手册由患者负责保管，医院应当将检查检验结果及时交由患者保管。

　　（二）急诊流水病历记录单

　　1.急诊流水病历记录单原件由医院统一负责保管，复写件交予患者自行保管。

　　2.医院应当在收到急诊患者的检查结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入急诊流水病历。

　　3.医院应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　4.急诊流水病历的保存时间按照各医院病案保存管理制度执行。

　　5.医院可根据自身特点制定半结构化急诊流水病历记录单，具体内容和格式可参考北京市属医院急诊流水病历首页范本（附件1）。

　　（三）     急诊流水电子病历

　　1.各医院应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责急诊电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

　　2.急诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

　　3.归档后的电子病历采用电子数据方式由医院统一保存，打印的纸质版本交予患者自行保管，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

　　5.各医院可参考北京市属医院急诊流水病历首页范本（附件1）的格式和内容，制作急诊流水电子病历模板。

　　三、急诊留院观察医疗文书管理 

　　（一）急诊留院观察医疗文书用于急诊患者因病情不能离院又不能立即住院者的病情记录。

　　（二）急诊留院观察病人应当建立急诊留院观察病历档案，并由医院病案科统一保管；

　　（三）急诊留院观察记录内容包括：患者姓名、联系电话、性别、年龄、病历采集时间、留观原因，并有主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查、临床诊断、诊疗计划、转归及转归时间、医师签名。病情重或病情不明的应有向患者及家属交待病情的记录及患者或家属签字。患者因病情无法签字时应由家属代签，病情记录中要有说明。

　　（四）各医院可参考急诊留院观察记录范本（见附件3），制定急诊留观病历记录单或急诊留观电子病历模板。

　　四、急诊住院医疗文书管理

　　关于急诊住院医疗文书管理相关规定，请各市属医院遵照《医疗机构病历管理规定（2013年）版》中关于住院病历管理的规定执行。

　　附件：1.北京市属医院急诊病历首页范本

　　2.市属医院突发群体伤检伤分类病情记录表

　　3.急诊留院观察记录范本

　　附件1